Руководителю
Центра оценки квалификаций
ООО "НАКС-Пенза"
Усатому Сергею Геннадьевичу	

ЗАЯВЛЕНИЕ
для проведения независимой оценки квалификации
№ ________________________ от ________________________

	Я, __________________________, дата рождения: _____________, паспорт: ___________________, прошу допустить меня к сдаче профессионального экзамена по квалификации _____________________.
	Контактные данные:
адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________________________,
контактный телефон (при наличии): _________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________________________.

	С Правилами проведения центром оценки квалификаций независимой оценки квалификации в форме профессионального экзамена, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2016 г. N 1204 (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 22.11.2016), ознакомлен(а).

О готовности оформления свидетельства о квалификации или заключения о прохождении профессионального экзамена прошу уведомить по контактному телефону или адресу электронной почты (нужное подчеркнуть), указанным в настоящем заявлении.

Свидетельство о квалификации или заключение о прохождении профессионального экзамена прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:
____________________________________________________________________________________

Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
2. Копии документов, указанных в реестре сведений о проведении независимой оценки квалификации, необходимых для прохождения профессионального экзамена по оцениваемой квалификации.

	Я согласен(на) на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, - наименование документа, серия, номер, кем выдан и когда, место проживания (регистрации), место работы, образование и квалификация), а также результатов прохождения профессионального экзамена, присвоения квалификации и выдачи свидетельства о квалификации, внесения и хранения соответствующей информации в реестре сведений о проведении независимой оценки квалификации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 238-ФЗ "О независимой оценке квалификации".
	Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается совершение следующих действий (операций): сбор, обработка, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, подтверждение, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных по истечении срока действия настоящего согласия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________	/__________________________/	______________________